STILLMAN

Tratamiento de la disfunción eréctil.

Composición.

Cada comprimido contiene: apomorfina HCl 2mg, excipientes cs. Cada comprimido contiene: apomorfina HCl 3mg, excipientes cs.

Propiedades.

Los estudios in vivohan demostrado que los receptores de dopamina median los efectos de la apomorfina sobre la función eréctil en varios núcleos del hipotálamo y mesencéfalo. Se ha identificado, en particular, el núcleo paraventricular del hipotálamo como el sitio de acción. Este sitio puede mediar los aspectos autónomos de la excitación sexual. Los mediadores oxitocinérgicos, serotoninérgicos y del óxido nítrico podrían intervenir en los efectos neurológicos provenientes de la acción central de la apomorfina. La apomorfina actúa como iniciador central de la erección e intensifica el estímulo proeréctil. Los efectos erectogénicos de la apomorfina provienen de una mejor señalización neural central específica a la respuesta vascular peneana.

Características.

La apomorfina es un agonista dopaminérgico con afinidad por los receptores D1y D2en determinados sitios del cerebro que intervienen en la erección. Posee un efecto potenciador de los estímulos que desencadenan la erección. La apomorfina no posee actividad farmacológica narcótica semejante a la de los opiáceos. Estructuralmente su relación o similitud con la morfina es mínima.

Farmacocinética.

Absorción:posterior a la administración sublingual, la apomorfina se absorbe rápidamente, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas en 40-60 minutos. La vida media de eliminación terminal es de aproximadamente 3 horas. Debido a su metabolismo de primer paso, el clorhidrato de apomorfina aparentemente posee poca efectividad cuando se lo ingiere, observándose una actividad del 1 al 2% comparado con la administración intravenosa o subcutánea. La biodisponibilidad de la apomorfina administrada por vía sublingual, en comparación con la administración subcutánea, es de aproximadamente 17% a 18%. Cuando se administra por vía sublingual la ingestión previa de alimentos no modifica su absorción y no sufre efecto de primer paso. Distribución:la apomorfina se une a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina, en aproximadamente un 90%. La unión a las proteínas es independiente de la concentración. La apomorfina penetra fácilmente en los componentes celulares de la sangre, con un relación sangre/plasma de aproximadamente 1. Metabolismo:ampliamente metabolizada por conjugación con el ácido glucurónico o sulfato, mientras que en menor grado es metabolizada por N-desmetilación, con formación de norapomorfina, que luego es convertida a conjugados de glucurónidos y sulfato. El principal metabolito detectado en el plasma después de una única dosis sublingual de apomorfina es el sulfato de apomorfina. Se detectan glucurónidos de apomorfina y norapomorfina en plasma en menores concentraciones. No se considera que estos conjugados sean farmacológicamente activos. Eliminación:aproximadamente el 93% de la dosis se elimina en la orina y el 16% en las heces. Menos del 2% de la dosis de apomorfina se elimina en la orina como apomorfina libre. Alrededor del 59% de la dosis se excreta como sulfato de apomorfina, 12% como glucurónido de apomorfina y 18% como norapomorfina y sus conjugados. Se detecta apomorfina, norapomorfina y sus sulfatos en las heces. Poblaciones especiales:en varones sanos mayores la absorción es más lenta. La biodisponibilidad no es muy diferente entre pacientes mayores y jóvenes. El AUC fue un 11% mayor en los ancianos. No es necesario ajustar la dosis en los ancianos. Niños:no se ha evaluado la farmacocinética de clorhidrato de apomorfina en menores de 18 años.Insuficiencia renal:se describe la farmacocinética del clorhidrato de apomorfina en sujetos con distintos grados de función renal. El AUC aumentó un 4% en sujetos con leve (Clcr = 40-80ml/min/1,73m2), un 52% en sujetos con moderado (Clcr = 10-40ml/min/1,73m2) y un 67% en sujetos con severo deterioro renal (Clcr < 10ml/min/1,73m2). Considerando que la Cmáxes poco afectada por la insuficiencia renal, se considera que los pacientes con insuficiencia renal severa deben recibir una dosis máxima limitada a 2mg. Se estima que la vida media terminal aparente de eliminación de la apomorfina aumentaría a razón de 0,24 hora con cada 10ml/min/1,73m2de disminución en el clearance de creatinina. La unión de clorhidrato de apomorfina a las proteínas plasmáticas no se vio alterada por el deterioro renal. No se ha evaluado el efecto de la hemodiálisis sobre la farmacocinética de la apomorfina. Insuficiencia hepática:en sujetos con deterioro hepático leve, moderado o severo según la clasificación de Child-Pugh se observa una Cmáxmedia de 16 a 62% más alta y un AUC medio de 35 a 68% más elevado en los sujetos con distintos grados de deterioro hepático que en los sujetos con función hepática normal. La vida media terminal aparente de eliminación del clorhidrato de apomorfina es mayor de 1,8 a 3,5 horas en los sujetos con deterioro hepático comparado con 1,9 horas en los sujetos con función hepática normal. Por lo tanto, la administración de apomorfina en sujetos con deterioro de la función hepática debe considerarse si los beneficios superan los riesgos. Los incrementos de la dosis se deben realizar bajo estricto control.

Indicaciones.

STILLMAN 2mg está indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil, la que se describe como la incapacidad de alcanzar o mantener una erección peneana suficiente para una relación sexual satisfactoria. Para que STILLMAN 2mg sea efectivo es necesaria la estimulación sexual. La administración de STILLMAN 2mg no está indicada en mujeres.

Dosificación.

Dosis inicial:se debe tomar agua u otro líquido que no contenga alcohol para humedecer la boca antes de la administración del medicamento. 2mg por vía sublingual, alrededor de 20 minutos antes de iniciar la relación sexual (específicamente antes del coito). La tableta debe ser disuelta en la boca y no debe ser deglutida o tragada. La dosis máxima recomendada es de 3mg. No deberá repetirse la administración de apomorfina hasta transcurridas 8 horas de la dosis previa. La dosis máxima de apomorfina se deberá limitar a 2mg en pacientes con severo deterioro renal y/o hepático. El consumo excesivo de bebidas alcohólicas puede disminuir la capacidad sexual y potenciar otros efectos como las náuseas.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la apomorfina. Angina severa inestable, reciente infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca severa o hipotensión, u otras situaciones donde la actividad sexual no es aconsejable.

Reacciones adversas.

Los episodios adversos asociados con apomorfina por lo regular están relacionados con la dosis y son leves y transitorios. Los episodios adversos son considerados tolerables a las dosis recomendadas. Episodios adversos con frecuencia mayor de 1%: cefalea (6,7%), dolor (1,7%), vasodilatación (rubor) (1,4%), náuseas (6,8%), mareos (4,4%), somnolencia (1,9%), faringitis (2,2%), rinitis (2,8%), aumento de la tos (1,5%), bostezos (2%), sudor (1,2%), perversión del gusto (1,3%). Con dosis más altas que las recomendadas, los episodios adversos fueron similares a éstos, pero con mayor frecuencia. No se observaron anormalidades importantes de laboratorio. Las siguientes anomalías esporádicas se observaron en algunos pacientes: ECG anormal y extrasístole ventricular, anormalidades en las pruebas de la función hepática, albuminuria, hematuria, hipercolesterolemia, hiperglucemia, hiperpotasemia, hiperlipidemia, hipopotasemia, hipoglucemia, hiperuricemia y leucocitosis.

Precauciones.

En ocasiones puede observarse síndrome autónomo vasovagal que puede manifestarse como un descenso breve y autolimitado de la presión arterial y causar desmayo/síncope (incidencia de < 2% en la terapia con dosis recomendadas). En general se observa dentro de las primeras dos horas de la administración. La mayoría de los casos se han producido después de la primera o después de un aumento de la dosis. No se registraron episodios posteriores en pacientes que ya habían sufrido un desmayo y que continuaron con el tratamiento. No existe evidencia de que apomorfina provoque cambios sostenidos en la presión arterial. Casi todos los episodios sincopales ( >90%) estuvieron precedidos por un pródromo de síntomas que incluyeron uno o más de los siguientes: náuseas, vómitos, palidez, sudor/oleadas de calor (diaforesis) y/o mareos/vahídos de intensidad moderada a severa. En caso de que el paciente sufriera alguno de los síntomas prodrómicos arriba indicados, no deberá tratar de ponerse de pie, sino que deberá permanecer acostado con las piernas levantadas hasta que los síntomas se resuelvan. Se instruirá a los pacientes que luego consulten con su médico antes de tomar otra dosis. No se han realizado hasta el momento, estudios sobre los efectos de la apomorfina al conducir automóviles o en la utilización de maquinarias. Debido a que algunos pacientes pueden presentar mareos, vahídos y raramente síncope, se aconseja no manejar u operar maquinarias por lo menos dos horas después de la administración o hasta que alguno de los síntomas no haya sido resuelto completamente. Deberá ser utilizado con precaución en pacientes con hipertensión no controlada, hipotensión conocida o con antecedentes de hipotensión postural. Se ha informado de descensos agudos en la presión sanguínea después de la administración de apomorfina. Los pacientes mayores pueden ser propensos a estas situaciones y son más susceptibles a cualquier consecuencia negativa. Deberá ser utilizado con precaución en pacientes que reciben antihipertensivos o nitratos debido a la posibilidad de presentar hipotensión. Deberá ser usado con precaución en pacientes que presenten compromiso de la función renal o hepática. Los agentes para el tratamiento de la disfunción eréctil deberán emplearse con precaución en pacientes con deformidad anatómica del pene (tal como angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie). No se ha evaluado la seguridad y eficacia de apomorfina en combinación con otros tratamientos para la disfunción eréctil. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento combinado. Embarazo, lactancia y uso en pediatría:apomorfina no está indicada para administración en neonatos, niños o mujeres. Se desconoce si apomorfina puede provocar daño fetal en una mujer embarazada o afectar la capacidad reproductora. Tampoco se conoce si pasa a la leche materna.

Interacciones.

Las concentraciones elevadas de apomorfina inhiben la actividad de las isoformas CYP1A2, CYP3A4 y CYP2D6. No es probable que la apomorfina, a las dosis recomendadas, inhiba el metabolismo de otras drogas por estas isoformas CYP (enzimas microsomales). Debido a que la apomorfina es también metabolizada por sulfatación y glucuronización, no es de esperar que otros compuestos que inhiben o inducen al citocromo P-450 afecten la farmacocinética de la apomorfina. Se han estudiado las interacciones entre apomorfina y antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]), betabloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio y bloqueantes a-1. El único hallazgo significativo se produjo en el grupo de pacientes tratados con nitratos en combinación con múltiples medicaciones cardiovasculares. Una proporción de estos pacientes manifestaron síntomas vasovagales y disminuciones clínicamente significativas en la presión arterial de pie cuando se administró apomorfina en dosis más elevadas que las recomendadas (5mg). Por lo tanto, apomorfina deberá emplearse con precaución cuando se administre en combinación con nitratos. Estudios de interacciones medicamentosas y/o experiencias clínicas han demostrado que el clorhidrato de ondansetrón, el maleato de proclorperacina y la domperidona pueden administrarse concomitantemente con apomorfina. No se han realizado estudios combinando la administración de apomorfina con otros antieméticos, por lo tanto, el uso de otros antieméticos no es recomendado. Apomorfina no deberá ser utilizado en combinación con otros agonistas dopaminérgicos de acción central o antagonistas debido a las posibles interacciones farmacodinámicas. Hasta el momento no se han realizado estudios formales de interacción medicamentosa entre apomorfina y otros agentes utilizados en la disfunción eréctil, antidepresivos, anticonvulsivantes y otros agentes que actúan sobre el SNC; sin embargo, la experiencia clínica no ha presentado ninguna interacción entre estos agentes. La ingesta de alcohol concomitantemente con apomorfina puede causar un incremento en la incidencia y grado de hipotensión. Además, la ingesta de alcohol puede causar una disminución en el rendimiento sexual.

Sobredosificación.

Apomorfina en dosis elevadas puede inducir vómitos. Si la droga es ingerida, la absorción de la apomorfina se verá reducida por el metabolismo de primer paso. No se conocen antídotos específicos para apomorfina. Por lo tanto, el tratamiento deberá ser de apoyo y sintomático. Se aconseja que los signos vitales tales como la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca sean monitoreados. Se deberán tomar medidas precautorias para evitar la posibilidad de que el paciente sufra hipotensión ortostática. Se podría considerar la administración de un antagonista dopaminérgico. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Centro Nacional de Toxicología del Centro de Emergencias Médicas Dr. Luis María Argaña-Av. Gral. Santos y Teodoro S. Mongelós-Asunción.

Presentación.

Caja con 2 comprimidos.